terça-feira, 13 de março de 2012

Fisiologia Pulmonar 1

FISIOLOGIA PULMONAR I

Ventilação Pulmonar –

    - Objetivo: 
        - Fornecimento de oxigênio para os tecidos e remoção de gás carbônico. 
        - Expulsão de gases tóxicos (gases voláteis).
        - Serve de via de administração de drogas (anestésicos por exemplo).
        - Reservatório de sangue.
        - Possui uma resistência vascular pequena já que a pressão na artéria pulmonar é menor do que na artéria aorta.

Mecânica da Ventilação Pulmonar –

(1) Movimento do diafragma (contração = inspiração e relaxamento = expiração).
(2) Movimentação das costelas (músculos intercostais).

Em geral:
    Os músculos que aproximam o esterno da coluna espinhal = músculos expiratórios.
    Os músculos que afastam o esterno da coluna espinhal = músculos inspiratórios.

Obs. Durante o exercício é necessário o auxílio dos músculos abdominais (força adicional).

Movimentação do Ar – Pressões Pulmonares

    - O pulmão é um órgão elástico.
    - Este órgão flutua na caixa torácica – só é preso ao mediastino por meio de seu hilo.
    - O pulmão é envolto por uma película de líquido pleural: facilita sua movimentação.
    - A constante drenagem linfática (sucção) mantém um pequeno grau de vácuo entre a pleura visceral (contato com o pulmão) e a pleura parietal (contato com a cavidade torácica) – dessa forma os dois pulmões aderem à parede torácica: “como se estivessem colados”.

Obs. Este “espaço virtual entre as pleuras podem vir a reter ar (pneumotórax), sangue (hemotórax) ou ambos (hemopneumotórax).

Pressão Pleural –

    - É a pressão existente no estreito espaço situado entre a pleura parietal e a pleura visceral.
    - No início da inspiração: Pressão Pleural = -5 cm de água (sucção) com o decorrer da inspiração a cavidade torácica aumenta deixando a pressão pleural mais negativa = -7 cm de água.
    - Na expiração ocorre o contrário.

Pressão Alveolar –

    - É a pressão no interior dos alvéolos pulmonares. 
    - Quando a glote estiver aberta a pressão na árvore respiratória = pressão atmosférica (0 cm de água). Para que haja inspiração a pressão alveolar deve cair em relação a atmosférica = -1 cm de água. Durante a expiração o efeito oposto ocorre chegando a uma pressão alveolar de +1 cm de água.

Pressão Transpulmonar –

    - É a pressão medida pela diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural.
    - Constitui-se uma medida das forças elásticas do pulmão que tendem ao colapso durante suas extensões.

Obs. Observar que a pressão transpulmonar atinge seu ponto máximo durante a inspiração.

Complacência Pulmonar –

    - É o grau de extensão dos pulmões para uma variação de pressão transpulmonar.

Obs. O aumento de 1cm de água eqüivale a aumentarmos um volume de 200mL de ar no pulmão.

Observe a curva padrão de Histerese Pulmonar –

 Quanto maior a pressão transpulmonar maior será a entrada de ar nos pulmões. 
 Além das forças elásticas pulmonares há forças elásticas causadas pela tensão superficial. Observe:

Para um pulmão cheio de ar há uma interface ar-líquido, portanto, uma alta tensão superficial. Já na solução salina não há esta interface logo necessitará de uma menor pressão transpulmonar para inflar.

Surfactante –

    - Secretado por pneumócitos do tipo II, envolvem os alvéolos evitando seu colabamento (diminuem a tensão superficial).
    - Lembrar que a tensão superficial exerce uma força com tendência ao fechamento do alvéolo e expulsão do ar contido em seu interior. 
    - A tensão superficial é inversamente proporcional a 4º potência do raio do alvéolo: quanto maior o raio alveolar menor sua tensão superficial, isto é, sua tendência ao colabamento. 
    - Podemos assim concluir que um alvéolo pequeno tem maior tendência ao colabamento do que um alvéolo grande, já a eficiência na troca gasosa é maior para o alvéolo de menor raio.

Obs. A formação desta película surfactante ocorre por volta do 8º mês de gestação (vida intra-uterina). Um nascimento prematuro gera grandes pressões com tendência ao colapso alveolar o que clinicamente é chamada de Síndrome da Angústia Respiratória do Recém-Nascido.

Volumes e Capacidades Pulmonares –

Espirometria: Estudo da ventilação pulmonar.

1. Capacidade Vital (CV) = Volume Corrente (VC) + Volume de Reserva Inspiratória + Volume de Reserva Expiratória.

2. Capacidade Inspiratória (CI) = Volume Corrente + Volume de Reserva Inspiratória.


3. Capacidade Expiratória (CE) = Volume Corrente + Volume de Reserva Expiratória.

4. Capacidade Pulmonar Total (CPT) = CV + Volume Residual (indeterminado pela espirometria).

Volume-Minuto –

O volume-minuto da ventilação é igual a quantidade total de ar que se movimenta nas vias aéreas por minuto.

VMV = VC (volume corrente) x FV (freqüência ventilatória)

Na árvore respiratória o local onde há troca gasosa são os alvéolos, o restante é chamado de espaço morto (~150mL).

Circulação Pulmonar; Edema Pulmonar e Líquido Pleural –

Anatomia Fisiológica do Sistema Circulatório Pulmonar:

- Os vasos pulmonares realizam troca gasosa (hematose);
- Recebem o sangue do ventrículo direito em pressões menores comparado a circulação sistêmica.
- Por todo o pulmão existe vasos linfáticos (drenagem) evitando um edema pulmonar.

Obs. 
Sístole:         Aorta = 120mmHg
                    Pulmonar = 25mmHg

Este gradiente é devido principalmente à estrutura histológica destes vasos. 
A importância dessa menor pressão na artéria pulmonar é relacionada ao tempo de troca gasosa que nos pulmões devem ser os maiores possíveis.

- O pulmão é considerado um reservatório de sangue já que em hemorragias há desvio do sangue pulmonar para o sistema.

Obs. Insuficiência Mitral (átrio esquerdo) faz com que haja um aumento da pressão nos vasos pulmonares.

 Quando a Pco2 cai a níveis abaixo do normal, os vasos locais entram em constrição – Esse efeito é oposto ao que se observa por todo o organismo; como objetivo: desviar o sangue para locais ricos em oxigênio. 
 O sistema nervoso autônomo pouco influi na freqüência respiratória.

Diferença de Pressões –

Devido a pressão hidrostática (gravidade) a porção basal do pulmão é mais irrigada do que a porção apical.

Zonas de West:
    - Os alvéolos são rodeados por capilares. Estes capilares possuem uma pressão sangüínea que:
    1. quando menor em relação a pressão alveolar = não há fluxo;
    2. possuem fluxo intermitente – só haverá fluxo durante as sístoles (picos de pressão);
    3. possuem fluxo contínuo – sempre a pressão sangüínea será maior que a alveolar.

Obs. 
Zona 2 = Ápice pulmonar
Zona 3 = Em todo o restante do órgão.

Relação ventilação-perfusão pulmonar –

- Será <1 – Base pulmonar;
- Será =1 – Na altura do coração;
- Será >1 – Ápice pulmonar.

Observe o gráfico:


A Pco2 nunca é 100% numa gasometria justamente pelo fato da relação V/Q não ser igual a 1 em todo o pulmão.

Edema Pulmonar –

Poderá ser causado por alguns dos fatores listados abaixo:
    1. Se a pressão alveolar deixar de ser negativa;
    2. Aumento da pressão capilar pulmonar (insuficiência cardíaca esquerda);
    3. Lesões das membranas capilares: pneumonias, inalação de gases tóxicos.

Ocorrerá primeiro um edema intersticial para depois ocorrer um edema alveolar.

Obs. Os vasos linfáticos em afecções crônicas aumentam seu calibre, dificultando assim a instalação de um quadro edematoso.

Líquidos na Cavidade Pleural –

    - Sempre há uma pressão negativa deste líquido: evita colapso pulmonar.
    - Drenagem linfática a mantém negativada.
    - Derrame pleural: quadro patológico onde haverá acúmulo de líquido no “espaço pleural” (virtual).


A figura acima mostra a dinâmica das trocas de líquidos nos espaços pleurais.

Patologias Pulmonares –

    1. Grandes Altitudes: haverá vasoconstrição pulmonar, logo uma menor área para hematose e aumento da pressão capilar pulmonar = Edema Pulmonar.
    2. Enfisema Pulmonar: destruição de tecido alveolar (muitos alvéolos pequenos são destruídos) = menor área de troca gasosa = maior complacência pulmonar e menor tensão superficial. 
    3. Fibrose Pulmonar: menor complacência pulmonar com formação de tecido fibroso (conjuntivo).
    4. Asma: hipersensibilidade dos brônquios a agentes estranhos, observa-se dispnéia na expiração.
    5. Pneumonia: condição inflamatória dos pulmões. Alvéolos afetados (infectados) ficam mais cheios de líquidos (secreções) e células sangüíneas de defesa. Progressivamente os pulmões vão se “esburacando” (restos celulares). 
    6. Tuberculose: bactéria forma “cavernas” nos pulmões em regiões espaçadas. Há aparecimento de muitas áreas fibrosadas dispersas – destruição alveolar.

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