CIFOSE VERTEBRAL
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral apresenta 4 curvaturas no plano sagital (lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacro-coccígea), que são balanceadas e cuja presença tem sido interpretada sob o ponto de vista biomecânico, como possuindo o objetivo de aumentar a resistência mecânica da coluna vertebral, aumentar a sua capacidade de absorção de choques e também a sua flexibilidade.
Existe muita controvérsia com relação aos limites da normalidade das curvas sagitais da coluna lombar. Na coluna torácica os valores acima de 50 a 55 graus são considerados como deformidade cifótica, e na coluna cervical ou lombar, qualquer curvatura de angulação dorsal pode ser considerada como cifose patológica.
A etiologia da cifose patológica abrange um grande número de doenças (congênitas, distúrbios
do crescimento, trauma, tumores, processos infecciosos, degenerativas ou iatrogênicas) que alteram a biomecânica da coluna vertebral nas suas funções básicas. (Figura 1).
Os elementos da parte anterior da coluna vertebral (corpo vertebral e disco intervertebral) resistem às forças de compressão, e os elementos posteriores (lâmina, articulações, ligamentos
supra e interespinhoso) resistem às forças de tração. A deformidade cifótica ocorre quando a
coluna vertebral é incapaz de resistir a uma ou ambas as forças (compressão ou tração).
O tratamento da cifose patológica é cirúrgico, com exceção da Doença de Scheuermann com valores angulares abaixo de 70 a 75 graus, que apresenta bons resultados com o tratamento conservador(6). O tipo de tratamento cirúrgico empregado no tratamento da cifose patológica está intimamente relacionado às características biomecânicas e morfopatológicas da eformidade, e também à presença de compressão das estruturas nervosas, existindo muitas opções técnicas para resolver esse problema.
Causas da cifose
| Hipercifose | Etiologia | Tipos | Incidência | Evolução | Tratamento Conservador | Tratamento Cirúrgico |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dorso Curvo Juvenil | Postural | Leves até 50º Moderadas > 50º | Mais comuns no sexo feminino | Podem se estruturar | Eficiente - órtese ou fisioterapia postural | Raramente indicado |
| Doença de Scheuermann | Cunhamento vertebral >5º | Leves até 50º Moderadas 50-70º Severas >75º | - | Progressivas e dolorosas | Fisioterapia nas curvaturas leves | Moderadas e severas |
| Paralíticas | Neuromuscular | Miopáticas Neuropáticas | Depende da doença primária | Aumenta a fraqueza muscular piora a deformidade | Pouco eficientes | Operação precoce/td> |
| Congênitas | Malformação | Falhas de formação | - | Podem causar quadro neurológico | Pouco eficientes | Precoce |
| Inflamatórias | Osteomielites | Leve moderada e severa Agudas e crônicas | Aumentando no presente | Progressivas se não tratada | Clínico medicamentoso Fisioterapia | Se progressiva ou com quadro neurológico |
| Pós traumáticas | Fraturas – Trauma e Osteoporose | Fraturas instáveis Agudas e crônicas | Jovens- Trauma osteoporose – senil sedentário | Pode evoluir – bom nas osteoporóticas | Agudas gesso e colete – crônicas fisioterapia analgésica | Se progressivas – raramente nas osteoporóticas |
Diagnóstico e exame
A observação do doente evidencia a curvatura da coluna (corcunda) que nem sempre é reconhecida pelo próprio, mas pelos familiares e amigos. A radiografia da coluna confirma o diagnóstico.
Tratamento
Depende da causa que origina a deformação: se é consequência de uma postura incorreta, o tratamento é feito por meio de exercícios de fisioterapia, pelo uso de colchões mais firmes e, se necessário, o uso de coletes ortopédicos até se completar o crescimento bem como a adaptação de palmilhas posturais que incrementam o tempo e a eficácia do tratamento; o tratamento dos outros tipos de cifose inclui a identificação e tratamento da causa. Dentre as técnicas de fisioterapia podemos utilizar a Reeducação Postural Global (RPG) que é um método totalmente isento de medicamentos e consiste de manipulações vertebrais e de membros, visando a liberação e alongamento total de músculos que com o passar dos anos ficaram encurtados causando os desvios posturais. Estas manipulações são sincronizadas com respiração específica para cada caso. É solicitado ao paciente um determinado tipo de respiração, como p. ex.: respiração abdominal, respiração apical etc. Assim haverá um ajuste entre respiração e postura. Isto é necessário pois o principal músculo da respiração(músculo diafragma) tem uma grande importância em muitos desvios.
O tipo de tratamento realizado estava relacionado com as características da cifose (raio longo ou curto, flexibilidade e magnitude).
Nas curvas de raio longo e flexíveis era inicialmente realizada a instrumentação e artrodese posterior, seguida de artrodese anterior, enquanto que nas curvas de raio longo e rígidas, inicialmente era realizada a liberação e artrodese anterior, seguida da instrumentação e artrodese posterior. Nos pacientes portadores de espondilitite anquilosante foi realizada a osteotomia posterior uni ou multisegmentar, seguida de fixação e artrodes posterior . A osteotomia posterior acompanhada de fixação e artrodese, segundo a técnica, foi realizada em 1 paciente com doença de Scheuermann.
Nas curvas de raio curto com cifose angular e rígida, inicialmente era realizada a liberação anterior e descompressão das estruturas nervosas quando necessário, seguida da artrodese
anterior e posterior, tendo sido realizada a fixação posterior quando as condições do tecido
ósseo permitia. Nas curvas rígidas e nas quais havia a intenção da correção angular, o tratamento
era realizado em 3 etapas, tendo sido iniciado pela liberação posterior, seguido da liberação e artrodese anterior, e fixação e artrodese posterior. A instrumentação posterior foi utilizada
em 11 pacientes, tendo sido utilizado sistema de parafusos pediculares (sistema USIS) em 6 pacientes; sistema de ganchos e parafusos pediculares (Cotrel-Dubousset) em 5 pacientes. Em
2 pacientes não foi utilizado sistema de fixação, tendo sido realizada somente a artrodese anterior em 1 paciente e descompressão e artrodese anterior associada com artrodese posterior no outro
paciente.
A artrodese anterior foi realizada em 6 pacientes, tendo sido utilizado enxerto córtico-esponjoso em 4 pacientes e da fíbula em 3. No período pós-operatório 4 pacientes não utilizaram imobilização, 8 utilizaram colete gessado e 1 paciente colete de Jewett, por um período que variou de 3 a 9 meses (média 4,7 meses). Os principais parâmetros avaliados nesse grupo de pacientes estudados foram à correção radiográfica da deformidade e a sua manutenção durante
o seguimento dos pacientes, a integração do enxerto ósseo, a melhora do quadro neurológico
e a melhora do aspecto estético.
Cifose e Hipercifose
Os exercícios indicados para pessoas com uma hipercifose têm por objetivo o fortalecimento da musculatura paravertebral e abdominal, trabalhar a propriocepção do corpo para a reeducação da coluna vertebral no seu eixo correto (permitindo as 3 curvaturas normais) e o alongamento dos músculos peitorais.
Diante do contexto descrito, objetivou-se com este estudo constatar a aplicabilidade de um novo método com uso de razão matemática e com recurso do conhecimento teórico de anatomia humana para analisar e quantificar a cifose torácica, identificando desvios de retificação ou hipercifose por meio de medidas obtidas através de fita métrica e paquímetro.
Material e método
Fizeram parte da amostra 31 sujeitos, dentre eles 17 homens e 14 mulheres, com idades entre 18 e 48 anos praticantes e não praticantes de atividades físicas regulares. Não foi realizado nenhum tipo de análise prévia à coleta de dados referente à constituição morfológica ou postural, pois o que se pretendia era verificar se o procedimento de analise postural proposto neste trabalho seria eficiente em populações com perfis morfológicos e posturais distintos.
Os critérios de inclusão foram: sujeitos que não apresentassem qualquer problema ou sequela de doença ortopédica, reumatológica, respiratória ou neurológica que os impedisse de adotar postura corporal ortostática. Como critérios de exclusão os sujeitos não deveriam apresentar idade inferior ou superior a estabelecida para o presente estudo. Para os indivíduos voluntários da amostra foram explicados os objetivos do estudo e os procedimentos de coleta que deveriam submeter-se. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando sua participação voluntária e utilização dos resultados obtidos no presente estudo. O projeto foi avaliado e aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí. Esta pesquisa caracteriza-se como correlacional-comparativa de corte transversal.
Os valores coletados (distância entre os pontos anatômicos) foram lançados na razão matemática. Primeiramente realizou-se a localização dos pontos anatômicos e, posteriormente, as medidas. Em seguida, com o avaliado em pé, coletou-se, através de fita métrica e paquímetro a distância anterior entre o manúbrio (MA) e a cicatriz umbilical (CUM) (Figura 1) e a distância posterior entre C7 e o ponto médio entre as duas espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS) (Figura 2).
Figura 1. Vista Anterior: Distância entre manúbrio (MA) e cicatriz umbilical (CUm).
Figura 2. Vista Posterior: Distância entre C7 e ponto médio entre espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS).
Por fim, foram registradas as duas fotos em vista lateral direita e esquerda para a avaliação postural da cifose torácica por fotogrametria através do SAPo (Software de Avaliação Postural) versão 0,68 de distribuição livre disponível no site http://sapo.incubadora.fapesp.br. Os indivíduos, no momento das fotos, ficavam posicionados sobre uma plataforma a qual apresentava um nivelador por bolha de ar, para garantir o nivelamento horizontal da mesma. A câmera fotográfica usada para os registros era digital, da marca Kodak® AF, com 10.3 mega pixels de resolução, sendo a sala de registros fotográficos ampla, reservada e com iluminação adequada. Posicionou-se a câmera em um tripé a uma distância de três metros do avaliado a uma altura aproximada da cintura deste. Os registros fotográficos realizados foram tratados e analisados no software (SAPo) respeitando um zoom padrão de 100%, para melhor visualização das curvaturas da cifose torácica dos avaliados, obtendo assim a existência de ângulos formados entre os pontos de maior concavidade da lordose cervical e lombar e o ponto de maior convexidade da coluna torácica (Figura 3), conforme descrito em Penha, João, Casarotto et. al. (2005).
Figura 3. Imagens demonstrando ângulos de mensuração da cifose torácica do indivíduo hipercifótico ao retificado.
Para a análise dos desvios posturais de retificação de cifose ou hipercifose torácica é proposto no presente estudo um método que se utiliza da razão (divisão) matemática entre duas medidas de distâncias entre pontos anatômicos na face anterior e posterior do tórax realizados com fita métrica ou paquímetro, isto é, uma medida comparativa de distâncias entre pontos da região anterior e posterior do tronco. A mensuração gerando uma razão entre a distância de manúbrio até cicatriz umbilical (MA-CUm) (Imagem B - Figura 4) com a distância entre a 7ª vértebra cervical e o ponto médio entre as espinhas ilíacas póstero-superiores (C7-EIPS) (Imagem A – Figura 4) gera uma proporção entre as medidas que, em tese, alteram-se face à curvatura cifótica.
Figura 4. Demonstração dos pontos demarcados e das distâncias usadas na verificação e obtenção dos valores a ser lançados na razão matemática proposta
(linhas contínuas contornando o corpo são as medidas realizadas com a fita métrica; linhas pontilhadas lineares são as medidas realizadas com o paquímetro).
Para indivíduos que apresentassem suposta retificação da cifose torácica, acredita-se encontrar valores semelhantes entre as distâncias anterior (MA e CUM) e posterior (C7 e EIPS) (Imagem D – Figura 4). Para indivíduos hipercifóticos o que se espera são resultados onde a medida anterior apresente distância menor comparada à distância obtida na vista posterior (Imagem C – Figura 4), ou seja, quanto mais hipercifótico, menor a distância entre MA e CUM e maior a distância entre C7 e EIPS. A razão matemática proposta é apresentada pela equação (figura 5) tanto para valores obtidos com a fita métrica quanto para os obtidos através do paquímetro.
Figura 5. Razão de Curvatura Torácica (RCT) desenvolvida a partir de pontos anatômicos corporais.
Os pontos de demarcação descritos apresentam uma distância retilínea entre os respectivos locais da face anterior do tronco e da face posterior do tronco. Todavia, a medida por fita métrica deverá acompanhar o contorno corporal do avaliado para que melhor possa representar a distância entre os pontos. Assim, as distâncias entre os pontos demarcados a mensurar com a fita métrica são distâncias curvilineares e não retilíneas, pois estas devem refletir fielmente as variações ocorridas nas distâncias entre os pontos quando o avaliado apresentar desvios posturais como hipercifose torácica ou retificação de cifose torácica.
Fica claro que a distância curvilinear de C7-EIPS será tanto maior quanto maior for a cifose torácica apresentada pelo avaliado. Por outro lado, quanto menor a cifose torácica (retificação de cifose) menor será à distância curvilinear de C7-EIPS em relação à distância de MA-CUm, apresentando, matematicamente, uma razão menor que a apresentada na hipercifose. Portanto, em tese, o cálculo da razão (divisão) entre C7-EIPS com MA-CUm subsidia a avaliação postural no plano sagital gerando um dado quantitativo adicional que contribui com a interpretação do desvio postural.
Uma limitação a este método refere-se a indivíduos que apresentem protusão abdominal. Nestes a distância entre MA-CUm será comprometida, ou seja, quanto maior a protusão abdominal maior a distância entre MA-CUm interferindo nos cálculos de RCT gerando uma falsa interpretação de retificação da cifose torácica. Nestes casos, a aplicação e mensuração das distâncias através do paquímetro torna-se viável, resultando em distâncias retilíneas, não acompanhando as variações ocorridas devido à composição corporal dos indivíduos e não comprometendo ou gerando falsa interpretação de retificação ou hipercifose torácica.
Os dados foram tratados estatisticamente através de estatística descritiva (média e desvio padrão, Coeficiente de Variação (CV), valor máximo e mínimo e amplitude). O teste “t” de Student foi aplicado aos ângulos de cifose para verificar possíveis diferenças entre os sexos e entre medidas de lado direito corporal com o esquerdo. A Correlação Linear de Pearson foi utilizada para verificar associações entre determinadas variáveis. Os dados foram tratados no programa estatístico SPSS, versão 14.0 e o nível de significância relacionado foi 5%.
Análise dos resultados
Primeiramente analisou-se as curvaturas da cifose torácica e, posteriormente, os valores da razão matemática obtida. A tabela 1 apresenta os dados estatísticos desta primeira análise.
Tabela 1. Valores descritivos para os ângulos de cifose quantificados do lado direito e esquerdo dos avaliados, segmentados pela variável sexo e em conjunto
Os valores médios de cifose torácica foram extremamente próximos entre homens e mulheres bem como quando quantificados pelo lado corporal direito com o esquerdo (tabela 1). As análises estatísticas do teste “t” de Student mostraram não ser significativa (P>0,05) a diferença entre as médias de cifose torácica do lado direito com o esquerdo nem tão pouco entre homens e mulheres.
Pode ser salientado que as amplitudes entre os valores maiores e menores da cifose torácica foram entre 19,2º (menor amplitude) a 24,8º (maior amplitude). Agregando-se o desvio padrão e amplitudes fica demonstrado que a amostra foi homogênea em relação à curva cifótica da coluna vertebral, fato este que também é confirmado pelos baixíssimos valores dos CVs (entre 3,0% a 3,8%).
Figura 6. Gráficos apresentando as análises correlacionais (diagrama de dispersão). Em “A” correlação dos ângulos de cifose entre lado direito e esquerdo.
Em “B” correlação entre as razões calculadas com fita métrica e paquímetro. E em “C” correlação entre ângulo de cifose (lado direito) com razão com fita métrica.
As correlações de Pearson entre ângulo de cifose esquerdo com ângulo de cifose direito são apresentadas na imagem “A” da figura 6 demonstrando forte associação entre as duas medidas (r=0,85). Quando se correlacionou a razão calculada a partir de medidas com paquímetro vs razão calculada a partir de medidas com fita métrica, obteve-se valores substanciais de r=0,70 (imagem “B”, figura 6).
Outras correlações não expostas na figura 6 foram entre razão com paquímetro e ângulo de cifose lado direito (r= -0,007), razão com paquímetro e ângulo de cifose lado esquerdo (r=0,021) e razão com fita métrica e ângulo de cifose lado esquerdo (r= 0,122). Com estes dados correlacionais mais o valor de r=0,07 encontrado entre ângulo de cifose direito vs razão com fita métrica (imagem “C”, figura 6), fica quantificado que não existiu associação entre a razão matemática ora proposta com os ângulos de cifose tanto mensuradas do lado direito quanto esquerdo do corpo.
Discussão dos resultados
A cifose torácica já foi analisada através de outras metodologias de quantificação da curva, os quais identificaram que mulheres idosas apresentam maior cifose e, se acompanhado de osteopenia e osteoporose, o quadro se agrava (Itoi e Sinaki, 1994; Rodrigues, Romeiro e Patrizzi, 2009). Com relação às questões referentes ao gênero, embora estudando a curva lombar e não a curvatura de cifose como no presente estudo, Gonçalves e Pereira (2008) avaliaram a curvatura da região lombo-lombar e lombo-sacra e não encontraram diferenças significativas entre os sexos, dados estes concordantes com nossos achados para a cifose torácica.
O “gold stander” (padrão ouro) de avaliação das curvaturas da coluna lombar são realizados por meio de referências descritas por Ângulos de Cobb diretamente sobre radiografias (Golçalves e Pereira, 2008; Rodrigues, Romeiro e Patrizzi, 2009). Tendo o grau de convexidade torácica normal, obtida neste método, valores que variam de 20º a 50º (Teixeira, 2006; Teixeira e Carvalho, 2007).
A metodologia para quantificação da curva de cifose utilizada no presente estudo foi originalmente descrita por Wilner (1981) e Corlett, Wilson, Manenica (1986), posteriormente adaptada por Penha, João, Casarotto et al. (2005) e foi empregada posteriormente nos trabalhos (Penha, 2007; Canales, 2008; Rodrigues, Romeiro e Patrizzi, 2009) para avaliar a cifose torácica.
Os resultados de cifose torácica do presente estudo, embora similares ao encontrados por Canales (2008) em indivíduos sem alterações posturais (lado direito = 145,0º±5,9º; lado esquerdo= 146,2º±5,7º), demonstraram-se mais homogêneos (desvio padrão menor). Neste mesmo estudo Canales verificou que indivíduos com tendência à hipercifose apresentam valores abaixo de 140º. Quando comparado os dados com estudo de Penha (2007) o qual foi conduzido em crianças de 7 e 8 anos de idade os valores diferem, médias de 151,9º (sete anos) e 149,7º (oito anos) mostram que nesta faixa etária as crianças apresentam a curvatura mais retificada.
As curvaturas, tanto lombar quanto de cifose, variam de pessoa para pessoa em posição de ortostase o que dificulta caracterizar como curvatura normal (Vialle, Levasor, 2005). Contraditoriamente, os dados do presente estudo apresentaram uma variação considerada pequena de cifose torácica o que retrata que a amostra foi composta por indivíduos relativamente homogêneos com relação a esta curvatura. Os valores indicativos de cifose torácica normal ora apresentado variam de 145º a 147º.
As medidas do ângulo de cifose entre lado direito e esquerdo foram altamente correlacionadas demonstrando concordância na curvatura entre hemicorpo direito e esquerdo. Tal concordância de valores entre os hemicorpos já haviam sido encontrados em estudo de Canales (2008), tanto em indivíduos com curvatura normal quanto com leve hipercifose.
Quando se calculou a razão obtida com dados do hemicorpo direito a partir da distância medida pela fita métrica (distância sobre os “contornos” corporais) e correlacionou-se com a razão obtida com a medida de paquímetro (medidas em linha reta de um ponto de referência ao outro) no mesmo lado corporal, a correlação foi significativa (P<0,05) e substancial segundo Vincent (1995). O teste “t” de Student calculado sobre os valores médios das razões com fita métrica e com o paquímetro demonstraram diferenças estatisticamente significativas (P<0,05).
Desta forma, foi identificado que as medidas entre as referências anatômicas medidas curvilinearmente sobre a curva cifótica, ou de forma linear de um ponto a outro das referências anatômicas utilizadas, se equivalem associativamente, mas geram valores médios diferenciados em função das suas formas de obtenção das medidas (curvilinear vs linear). A medida curvilinear (com uso da fita métrica) parece ser a forma mais fidedigna de mensuração da curvatura cifótica já que acompanha o “desenho” da curvatura. Por outro lado, variações anátomo-morfológicas como abdômen protuso podem alterar as medidas entre manúbrio e cicatriz umbilical modificando o resultado final da razão calculada com fita métrica, mas não alteram a distância entre as referências anatômicas quando do uso do paquímetro.
Na busca de verificar a capacidade que as razões apresentam em associar-se com os valores de cifose foram gerados quatro valores correlacionais (razão com fita métrica vs cifose lado direito e esquerdo; razão com paquímetro vs cifose lado direito e esquerdo). Todas as correlações encontradas foram baixíssimas não apresentando associação entre as variáveis e, consequentemente, nenhum poder de predição da cifose através da razão calculada.
Assim, embora se entenda que a base teórica de construção das razões através de distâncias entre pontos anatômicos que se modificam em função dos diferentes ângulos de cifose de um indivíduo seja adequada; estatisticamente estas não se mostraram efetivas no sentido de associação com a cifose, consequentemente, nem de predição.
Uma hipótese a ser analisada diz respeito há como os dados apresentam variações pequenas do ângulo de cifose (CV abaixo de 5,9%), a ponto de ser identificado somente um indivíduo com tendência a leve retificação de cifose, tais valores, portanto, não representam portadores de desvios posturais. Tal perspectiva (retificação ou hipercifose torácica) causaria forte modificação tanto do ângulo de cifose quanto do valor da razão, consequentemente aumentaria a variabilidade (desvio padrão) dos dados e poderia influenciar um aumento da correlação e no poder de predição da razão (Vincent, 1995).
Como não fizeram parte da amostra indivíduos hipercifóticos ou com retificações, mesmo que moderadas, da cifose torácica, entende-se que a razão proposta para análise da curvatura da coluna vertebral não apresenta sensibilidade suficiente para segmentar ou correlacionar-se significativamente com sujeitos que não apresentem desvios posturais. Hipotetiza-se que em uma amostra mais heterogênea que apresente níveis diferenciados de hipercifose (desde leve até avançada) e retificações de cifose (também de leve a avançada), a razão ora proposta consiga correlacionar-se de forma contundente apresentando sensibilidade de detecção do desvio.
Todos estes fatores modificam as variações do ângulo cifótico e os valores da razão influenciando as estatísticas apresentadas. Para aprimoramento da razão a ponto de ser efetivamente utilizada como ferramenta de avaliação postural, tais pontos devem ser analisados e, se possível, corrigidos.
Conclusão
Ficou demonstrado neste estudo que as razões matemáticas calculadas a partir de distâncias anatômicas mensuradas com fita métrica ou paquímetro não conseguem prever a modificação da cifose torácica quando esta se apresenta em variações de normalidade, ou seja, em indivíduos sem desvios posturais. Sugerem-se pesquisas com amostras de maior variabilidade (retificados e hipercifóticos).
As medidas fotogramétricas de cifose torácica, quantificadas através do recurso de cálculo em ângulos livres, apresentam ótima consistência entre o lado direito com o esquerdo. Entretanto, sugerem-se pesquisas pontuais no sentido de melhor avaliar a metodologia de quantificação de cifose torácica utilizada no presente estudo.
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