quinta-feira, 31 de maio de 2012

Síndrome Fêmoro-Patelar


Existem diversas patologias relacionadas à articulação femoropatelar, sendo a síndrome fêmoro-patelar (SFP) uma das mais comuns e desafiadoras de tratar, compreendendo 25% dos diagnósticos nas clínicas ortopédicas e 30 a 33% dos casos na medicina esportiva e nos centros de reabilitação, ocorrendo mais freqüentemente em mulheres. 
A SFP resulta de um desequilíbrio das forças direcionadas à patela durante seu movimento normal. O paciente é geralmente jovem e ativo e sofre de dor retro-patelar e peri-patelar resultante de longos períodos sentado(sinal do cinema), agachado, ajoelhado, subindo ou descendo escadas, geralmente de início insidioso e progressão lenta. Estas atividades aumentam as forças compressivas da articulação femoropatelar que exacerbam a dor nestes pacientes, geralmente os pacientes relatam os sintomas após uso excessivo da articulação do joelho ou mudança da intensidade das atividades.
Clinicamente, sujeitos com dor femoropatelar relatam limitações na marcha, particularmente durante o subir e descer escadas e andar em planos inclinados. O desconforto associado com essas atividades geralmente resulta em modificação nos padrões da marcha, numa tentativa de reduzir as demandas musculares e, conseqüentemente, a dor. 
Dentre os fatores biomecânicos mais freqüentemente relacionados ao desenvolvimento da SFP, destacam-se o desequilíbrio estático e dinâmico. Entre as alterações no equilíbrio estático, alguns autores afirmam que anormalidades como pronação subtalar excessiva, aumento do ângulo Q, torção tibial externa, retração do retináculo lateral, dos músculos isquiotibiais e do trato iliotibial, patela alta ou baixa, medializada ou lateralizada, anteversão femoral, joelhos valgos e um comportamento patelar inadequado podem causar dor anterior do joelho. Entretanto, outros autores relacionam a SFP com o desequilíbrio dos estabilizadores dinâmicos, principalmente entre os componentes mediais e laterais e, mais recentemente, a porção oblíqua do vasto lateral, o vasto lateral oblíquo.
Considera-se atualmente o desequilíbrio da musculatura extensora, a insuficiência do VMO, a fraqueza dos músculos do quadril, a atividade excessiva, a diferença entre o início da contração muscular (onset) entre VMO e VL como fatores contribuintes para a origem da dor anterior no joelho. Nessa situação, ocorreria um desequilíbrio entre os músculos estabilizadores primários da patela.
 
A força gerada pelo músculo vasto lateral, não sendo adequadamente equilibrada pela força medial do vasto medial oblíquo, resulta em deslocamento lateral e mau alinhamento da patela. O músculo vasto medial oblíquo age como um estabilizador medial para a patela e mantém um alinhamento patelofemoral apropriado durante o movimento do joelho. O desequilíbrio entre o vasto medial obliquo e o vasto lateral resulta em um tracionamento anormal da patela, e conseqüentemente em dor. Então, o reforço muscular do vasto medial obliquo é crucial na reabilitação da síndrome da dor patelofemoral e o principal objetivo da reabilitação são os exercícios que devem modular as atividades relativas dos músculos nos lados medial e laterais para balancear a força de tração patelar. 
Para indivíduos com SFP há a hipótese de que a dor e o aumento dos estresses articulares anormais, conseqüentes do mau tracionamento da patela, possam levar à anormalidade na propriocepção do joelho. O tracionamento alterado afetaria a magnitude e a distribuição das forças atuantes na articulação femoropatelar, especialmente as pressões no interior da articulação. Desse modo, a sensação de compressão, incluindo a sensação de dor, poderia contribuir para a diminuição da propriocepção do joelho.
O tratamento conservador tem-se mostrado eficaz para a SPF, relatando êxito na reabilitação conservadora em 76%. Porém, se não tratada corretamente, na evolução da SPF ocorrem fissuras na cartilagem articular da patela, a partir destas fissuras a cartilagem pode iniciar um processo de desgaste mais acelerado que pode degenerar a cartilagem até o osso subcondral. Para que isso não ocorra, deve-se tratar da SPF e das suas alterações. Em aproximadamente 10 a 20% dos pacientes, o tratamento conservador não apresenta melhora significativa, com dor em atividades da vida diária ou em alguma atividade esportiva mais vigorosa. Indica-se em último caso o tratamento cirúrgico para casos de insucesso com o tratamento conservador, ou em casos de instabilidade patelar com episódios recidivantes de luxações. 
A reabilitação tem como objetivo restaurar a coordenação normal da atividade muscular, especialmente durante movimentos funcionais, usando fortalecimento dos estabilizadores dinâmicos da articulação femoropatelar, com ênfase no vasto medial oblíquo, alongamento dos músculos encurtados, controle motor, uso de modalidades terapêuticas e uso de antiinflamatórios. Estas intervenções podem ser associadas com um resultado clínico positivo incluindo a redução da dor, melhora da função e diminuindo a recorrência da dor. Uma vez que o tratamento conservador é sempre enfatizado como a primeira linha de ação em prol da reabilitação dos indivíduos acometidos por esta síndrome, é importante ao Fisioterapeuta ter pleno conhecimento quanto a biomecânica e as formas de tratamento da SFP utilizadas.

O que é dor femoropatelar?

Dor femoropatelar é um problema comum no joelho. A dor pode piorar quando você está ativo ou quando você se senta por um longo período de tempo e pode estar presente em um ou ambos os joelhos. “Uma dor aguda e frequente sob ou ao redor da frente da patela (rótula), onde ele se conecta com a extremidade inferior do fêmur. Esta dor piora com as atividades como subir ou descer escadas, ajoelhar-se, de cócoras, e de estar com o joelho dobrado por um longo período de tempo. A causa exata da dor femoropatelar não é conhecida. Ela provavelmente tem a ver com a maneira com que sua patela (rótula) move-se no sulco de seu osso da coxa (fêmur). Dor femoropatelar também pode ser o resultado de irritação dos tecidos moles em torno da frente do joelho. Tendões tensos são bastante comuns em atletas. Outros fatores que contribuem para dor femoropatelar incluem uso excessivo, desequilíbrio muscular e alongamento inadequados. Dor que começa em outra parte do corpo, como as costas ou do quadril, pode causar dor no joelho (dor referida).

Em algumas pessoas com este diagnóstico, a patela está fora de alinhamento. Se assim for, atividades vigorosas podem causar estresse excessivo e desgaste na cartilagem da patela. Isso pode levar ao amolecimento e colapso da cartilagem na patela (condromalácia patelar) e causar dor no osso subjacente e irritação da superfície comum.

Fraqueza muscular dos músculos anteriores da coxa (quadríceps) são normalmente associados com dor femoropatelar. A incapacidade para contrair o quadríceps significa que a patela não é mantida em seu canal no osso da coxa (fêmur) e por isso a área de contato da articulação femoropatelar é diminuída, o que leva a um aumento do estresse em outras áreas da superfície articular. A Banda iliotibial (ITB) também influencia a posição da patela e do osso da tíbia.Um desequilíbrio da banda iliotibial leva a um desvio da patela lateralmente quando encurtada.

O que posso fazer para ajudar meu joelho ficar melhor e doer menos?

Fazer uma pausa de atividade física que causa impacto constante em suas pernas, como corrida, vôlei ou basquete. Se você quiser manter o exercício, tente natação ou outra atividade de baixo impacto. Você pode tentar usar a máquina elíptica, que é facilmente encontrada em academias e não causam nenhum impacto nas articulações. Esse tipo de máquinas suportam o seu peso corporal, e colocam menos estresse nos joelhos.

Quando você não sentir mais nenhuma dor em seus joelhos, você pode voltar a seu ritmo normal de atividade física. Mas faça isso devagar, aumentando a quantidade de tempo que você faz da atividade desportiva um pouco de cada vez.

Exercícios específicos podem ajudar a fortalecer os músculos e aliviar a sua dor. Cada exercício deve levar alguns minutos. Fazê-los duas vezes por dia é um bom começo. Siga corretamente a orientação do seu médico e fisioterapeuta que indicarão quais os exercícios que são indicados para você. O tipo de calçado usado também influencia significativamente o alinhamento de suas articulações, é trazer os seus sapatos para serem avaliados por seu médico ou fisioterapeuta. Sapatos adequados para caminhar ou correr pode ajudar a diminuir a dor no joelho. Até mesmo um suporte interno simples para apoio do arco plantar pode ser útil nos casos de pés planos.

Antinflamatórios comprados sem a necessidade de prescrição também podem ajudar a aliviar a sua dor, mas converse com seu médico antes de tomar qualquer medicamento.

Prevenção

Mantenha uma boa forma física. Bom condicionamento geral é importante para o controle e prevenção da dor femoropatelar. Se você estiver com sobrepeso, você pode precisar emagrecer para evitar a sobrecarga nos joelhos.

Alongue-se antes de correr ou de qualquer outro exercício; primeiro faça um aquecimento de 5 minutos, seguido de exercícios ativos de alongamento. Alongamento, específico ao esporte a ser praticado mantém os seus músculos flexíveis e diminui a tendência a irritação das estruturas ao redor do joelho com o exercício. Alongue-se antes e após o exercício. Aumente a intensidade do exercício gradualmente. Evite mudanças bruscas na intensidade do exercício. Aumente a força ou a duração das atividades gradualmente.

Utilize um calçado apropriado para o tipo de exercício escolhido. Use um tênis com boa absorção de choques e qualidade de construção. Certifique-se que os sapatos se encaixam corretamente e estão em boas condições. Se você tem pés chatos, você pode precisar de palmilhas para suporte do arco plantar.

Use boa técnica para correr. Incline-se para a frente e mantenha os joelhos dobrados. Além disso, busque correr em uma superfície lisa, e razoavelmente suave. Nunca corra em linha reta, colina abaixo. Caminhe, ou corra em ziguezague.

Tratamento

O tratamento depende da causa da dor no joelho, e geralmente é não-cirúrgico.

Cuidado Imediato

Pare de fazer qualquer atividade que possa piorar a dor no joelho. Não retome atividades que piorem seus sintomas até que você possa fazê-las sem qualquer dor.

Use a fórmula RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation):

Descanso (rest):

Evite colocar peso sobre o joelho dolorido. Alguns atletas mudam temporariamente para uma atividade que não causa sobrecarga, tal como a natação.

Gelo (ice):

Aplique compressas frias ou gelo envolto em uma toalha por curtos períodos de tempo, várias vezes ao dia. A aplicação de gelo nos joelhos por 10 a 20 minutos após a atividade física ajuda a diminuir a inflamação e a dor.

Compressão (Compression):

Use uma joelheira básica com corte para acomodar a patela, permitindo que ela se encaixe perfeitamente sem causar dor.

Elevação (Elevation):

Mantenha sua perna elevada na altura de seu coração quando sentado ou recostado.
Se o seu joelho não melhorar com repouso, depois de 3 ou 4 semanas, contacte o seu médico pois outras medidas podem ser necessárias.

Medicamentos antinflamatórios como a aspirina ou ibuprofeno podem auxiliar no alívio da dor. Seu médico lhe recomendará a medicação correta para seu caso. A síndrome femoropatelar geralmente responde bem ao tratamento precoce e recondicionamento.

Quais são os objetivos do tratamento de fisioterapia para a Síndrome da Dor Femoropatelar?

Em primeiro lugar, para aliviar a dor, isto pode ser conseguido usando técnicas de taping para a patela ou órtese. Modalidades como acupuntura e electroterapia também podem ser útil, juntamente com a mobilização conjunta da patela por um fisioterapeuta. A segunda parte para tratamento é melhorar o deslizamnto da patela em seu sulco na extremidade inferior do osso do fêmur, que poderia envolver exercícios de alongamento dos músculos encurtados ou fortalecimento dos músculos enfraquecidos. As especificidades dos exercícios exigidos devem depender muito das características individuais de cada paciente que são encontradas na avaliação fisioterápica.

Uma das razões mais comuns para a falha no tratamento da dor femoropatelar é o paciente receber um programa de exercícios genéricos, ao invés de um conjunto de exercícios adaptados e específicos para cada paciente. Exercícios fisioterápicos para o tratamento deste diagnóstico não devem ser exercícios de abordagem única para todos os pacientes com este problema.

 

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